民族

学号

身份证号

学院                       专业

联系电话

电子邮箱

专业大类

宿舍

班主任姓名

班主任电话

学制

年               学费           元/年       住宿费

是否申请助学类贷款

申请金额

家中是否已有兄弟姐妹获伯藜助学金资助

高中担任学生干部情况

家庭现居住地址

家庭现居住地邮编

户籍所在地住址

户籍所在地邮编

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生关系

健康状况

受教育程度

工作（学习）单位及职务

年收入（元/年）

联系电话

家庭经济情况

家庭共计

人，当前各种收入总计     元，人均年收入    元

家庭住房类型

□自建楼房 □自建瓦房 □商品房 □经济适用房 □福利房 □借住房 □租房 □其他

住房面积

平方米

家庭耕地

亩

年产粮食

公斤

申请者属于

□单亲 □孤儿 □父母残疾或重大疾病 □多子女 □其他

家庭遭受自然灾害情况

家庭遭受突发意外事件

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况

家庭成员失业情况

家庭欠债情况

基本情况

申请理由

本人签名           年    月    日