姓名

性别

民族

出生年月

健康状况

身份证号

家庭人口（不含共同生活并履行赡养义务的祖辈）

家庭人口中在校学生人数（不含本人）

学校名称

年级

专业（或班级）

入学前户籍所在县（市、区）

  省（区/市）     市(地/州/盟)      县（市/区/旗）

本人联系电话

家长联系电话

家庭基本信息

现家庭居住地址及邮编

姓名

年龄

称谓

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济状况有关信息

家庭人均年收入低

□是，□否    是，家庭人均年收入        元

家庭遭受自然灾害情况

□是，□否    是，情况描述：

家庭遭受突发意外事件

□是，□否    是，情况描述：

建档立卡户或低保家庭

建档立卡户：□是，□否   低保家庭：□是，□否

残疾或特困救助供养学生

残疾学生：□是，□否     残疾人子女：□是，□否

特困救助供养学生：□是，□否

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女或因公牺牲警察子女

享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女：□是，□否  

因公牺牲警察子女：□是，□否

孤儿或困境儿童

孤儿：□是，□否    困境儿童：□是，□否  

特困职工家庭或单亲家庭

特困职工家庭：□是，□否   

单亲家庭：□是，□否，是，□父母一方去世，□父母离异，一方抚养；□父母离异，双方抚养

其他情况

曾获国家教育资助信息

学前教育学段

学前政府资助：□是，□否

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助：□是，□否

高中教育学段

（含中职）

国家助学金：□是，□否

减免学费：□是，□否

本专科教育学段

国家助学金：□是，□否；国家助学贷款：□是，□否，减免学费：□是，□否

本学年申请国家教育资助项目

学前教育学段

学前政府资助：□是，□否

义务教育学段

家庭经济困难学生生活补助：□是，□否

高中教育学段

（含中职）

国家助学金：□是，□否  普通高中减免学费：□是，□否

本专科教育学段

国家助学金：□是，□否  普通高校减免学费：□是，□否

研究生教育学段

减免学费：□是，□否

本人（或监护人）承诺上述提供的资料真实、有效。并向学校申请家庭经济困难学生认定。如有失信行为，愿意按《江苏省自然人失信惩戒办法（试行）》的有关规定，接受惩戒。

本人（或监护人）签字               年   月   日

系统核实信息

系统核实

□建档立卡贫困家庭  □低保家庭  □学前曾获国家资助 □义教曾获国家资助 

□高中（含中职）曾获国家资助  □本专科曾获国家资助  □研究生曾获国家资助

学校审核意见

学校资助管理部门审核意见

困难认定审核意见：

经审查，本学年该同学□符合；□不符合家庭经济困难学生认定条件；认定困难等级为：□特别困难；□比较困难；□一般困难。

资助申请审核意见：

经审查，同意该同学申请：□学前政府资助，□家庭经济困难学生生活补助，□国家助学金，□普通高中减免学费，□普通高校减免学费。

资助金额：          元。

       单位公章                             

年   月   日 

学校复核意见

困难认定复核意见：

经校领导小组复核，□同意学校资助管理部门意见；□不同意校资助管理部门意见，调整为：

资助申请复核意见：

经校领导小组复核，□同意□不同意该同学获：□学前政府资助，□家庭经济困难学生生活补助，□国家助学金，□普通高中减免学费，□普通高校减免学费。

资助金额：     元。

                   单位公章                             

年   月   日

注：1.本表供家庭经济困难学生申请国家教育资助时用，请如实填写。2. 下列情况可附相关证明材料：①建档立卡贫困家庭子女、最低生活保障家庭子女、特困供养人员、孤儿、困境儿童、享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女、因公牺牲警察子女、残疾人及残疾人子女、特困职工家庭子女等；②曾在本学段或上一学段经学校认定并获得国家资助。3.省学生资助管理中心可根据资助情况变化适时修订本表。